调查问卷

您是患者本人还是患者家属？
患者的姓名		*
患者患病多久？最近一次发作时间？
患者是什么原因引起的癫痫？
患者发作时有哪些症状
患者在服用哪些药物?
是否做过哪些检查？检查结果如何？
您想咨询了解哪方面的问题？		*
患者所在地区，省/市/区县
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